En la comunidad internacional, esta operación es un procedimiento estándar para los tumores de hipófisis y aunque en Chile tiene una extensa trayectoria, su larga curva de aprendizaje todavía lentifica su completa difusión.
Mientras que en los años ochenta se realizaron la primeras cirugías transesfenoidales en el Instituto de Neurocirugía Asenjo, recién a finales de la siguiente década se comenzó a practicar y enseñar la cirugía endoscópica para tumores de hipófisis, lo que permitió que hoy centros como el hospital regional de Concepción esté llegando a los 400 casos de adenomas operados en 20 años.
“Significa básicamente abordar la hipófisis a través de la nariz, por los orificios naturales del cuerpo, sin incisión. Usando como medio el endoscopio y dejando de lado el medio más clásico de la neurocirugía que es el microscopio”, explica el Dr. Jaime Pinto, neurocirujano del Hospital Clínico Regional de Concepción Dr. Guillermo Grant Benavente y director médico de la Clínica Biobío, quien además asegura que la inmensa mayoría de tumores de hipófisis son benignos, siendo el número uno el adenoma pituitario, el que podría considerarse el 70% de los tumores de base de cráneo.
Tal como explica el Dr. Pinto, en Chile hay equipos que han avanzado con mayor rapidez en la adopción de esta técnica endoscópica y otros que han mantenido la cirugía estándar microscópica. “Yo diría que hay tres equipos que impulsaron el proceso: la Clínica Las Condes con el Dr. Selman, el Hospital Clínico de la Universidad de Chile con el Dr. Lemp y nosotros acá”, dice refiriéndose al comienzo de la difusión de esta cirugía en los años 1999 y 2000. Pero también destaca grupos más jóvenes que han aparecido con los años, como el equipo de la Católica de Santiago y Puerto Montt.
Desde el Hospital Puerto Montt Dr. Eduardo Schütz Schroeder, el Dr. Jorge Cerda asegura que operan aproximadamente 60 tumores de hipófisis al año con esta herramienta. “No es que uno ocupe una técnica endoscópica para hacer sólo cirugía de hipófisis, sino que uno ocupa una técnica endoscópica para acceder a la base del cráneo, y no solamente por vía transcraneana, sino que además por vía endoscópica y ahí se incluyen los tumores de hipófisis”, asegura.
Sus ventajas
“En toda la región selar y paraselar, uno puede ocupar un endoscopio y se utiliza la técnica microquirúrgica con instrumental correspondiente”, afirma el Dr. Cerda, quien explica que dicha práctica les permite trabajar a cuatro manos, con dos cirujanos, obteniendo una visión con gran angular en todo el campo quirúrgico con mayor capacidad de movimiento, lo que ha significado cirugías más cómodas y de mayores grados de resección y de seguridad para el paciente.
Según el Dr. Pinto, las ventajas de la técnica son muchas: “En comparación con el microscopio, tiene ventajas claras respecto a la visualización, como es una cercanía a la anatomía mucho mayor, porque el endoscopio prácticamente llega a la silla turca”. Además, sostiene que esta técnica es reconocida mundialmente por su utilidad, por lo que se ocupa en todas partes y para todos los tipos de tumores. “Hay tumores especiales que uno tiene que hacer técnicas combinadas (transcraneano más cirugía endoscópica por la nariz), pero en general la cirugía endoscópica ha ido avanzando y prácticamente casi muy pocas cosas no se pueden sacar completamente con el endoscopio”, afirma.
Pero aunque se reconocen muchas ventajas tanto en el procedimiento como en el postoperatorio y diversos centros médicos la practican en Chile, la difusión todavía es escasa en nuestro país.
Una larga curva de aprendizaje
Como explican ambos especialistas, las razones por las que no hay una completa difusión de esta técnica en la cirugía de hipófisis tiene relación con su larga curva de aprendizaje. “El entrenamiento del neurocirujano no parte con el endoscopio, sino que con el microscopio. Entonces, tiene que acercarse mucho al uso del endoscopio, que es distinto. Es una visión biplanar, no 3D como la que da el microscopio. Por lo tanto, al comienzo –claro– se necesita una curva de aprendizaje y si tú no tienes un equipo que esté formado, trabajando, para que nueva gente pueda integrarse, es muy difícil partir desde cero como lo hicimos nosotros. Yo creo que hay una curva aprendizaje que hay que hacer y eso ralentiza un poco el proceso”, explica el Dr. Jaime Pinto de Concepción.
“Los que ocupamos la técnica endoscópica somos una minoría, pero con el paso de los años a lo mejor se va a revertir la tendencia”, dice el Dr. Jorge Cerda de Puerto Montt y sostiene que para practicar el procedimiento se necesita entrenamiento e instrumental especial para la endoscopía de base de cráneo. “Aunque tengas los instrumentos, necesitas aprender. Si no tiene los instrumentos, no se aprende y si no se aprende, no se piden los instrumentos. Se hace un círculo vicioso”, sostiene.
Los avances y el futuro
Un hito en la línea de tiempo de esta técnica fue el ingreso del adenoma pituitario al sistema auge o GES el 2010. Desde esa fecha la cantidad de operaciones de hipófisis aumentaron exponencialmente, marcando un antes y después. Esto ha permitido que el equipo de Concepción haga dos cirugías endoscópicas de hipófisis por semana, lo que los ha acercado a los 400 casos y ha significado ocho años de constante entrenamiento.
Uno de los factores relativamente nuevos que ha permitido un mejor desarrollo de la técnica ha sido la neuronavegación y así lo relata el Dr. Pinto, que hace cinco años se beneficia de esta tecnología, siendo en su minuto el único centro al Sur con dicho instrumento: “Hay equipos de neuronavegación –que son estos verdaderos GPS que te ayudan en la localización del instrumental dentro de la cabeza– que para nosotros, como equipo bastante más consolidados, ha servido mucho”.
Pero cuando se mira hacia el futuro, lo que ambos profesionales visualizan es una mayor difusión. “Yo creo que más tarde que temprano, las generaciones más jóvenes –los sub 30–, van a ir pidiendo el instrumentario endoscópico de a poco, se va a hacer algo más o menos habitual. Lentamente se va a ir masificando como una herramienta más en el manejo quirúrgico de la base del cráneo”, afirma el Dr. Cerda, quien destaca que mientras hace 30 años la gran mayoría de los pacientes iba a radioterapia, actualmente la realidad es diferente: “Hoy operamos y mandamos a muy pocos pacientes a radioterapia, por lo tanto la cirugía de hipófisis ha ido mejorando su nivel –tanto microscópica como endoscópica– ostensiblemente en los últimos 20 años”.
Tal ha sido el cambio desde la introducción a la endoscopía, que actualmente los becados de neurocirugía de la Universidad de Concepción pasan por una rotación de cirugía endoscópica básica, algo que no sucedía a comienzos de siglo. “Yo creo que en el futuro, esto que comenzó con algunos pocos que partíamos haciendo esto, va a ser mucho más masivo porque el neurocirujano general va a tener ya un acercamiento mayor al que, por ejemplo, yo tuve con el endoscopio como herramienta quirúrgica”, asegura el Dr. Jaime Pinto.