La pandemia por coronavirus está cambiando el mundo y en nuestro país aún no se avizora un punto de inflexión o peak que permita anticipar escenarios en el corto plazo. Los centros de salud trabajan a toda máquina para lograr atender pacientes con síntomas severos, mientras las cifras de contagiados crecen día a día, en una curva ascendente.
El sistema de salud chileno se encuentra bajo una presión sin precedentes, conteniendo la crisis de la pandemia por un lado, y dando continuidad a la atención de otras patologías, por otro. La Neurocirugía no ha estado ajena a este cambio en las reglas del juego y ha tenido que adaptadarse rápidamente al estado de catástrofe por COVID-19.
Los doctores David Rojas Zalazar (DR), Jefe de Pabellón del Instituto de Neurocirgía Alfonso Asenjo de Santiago, y Benjamín Abarca (BA), Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Puerto Montt nos comentan en esta doble entrevista los desafíos de la Neurocirugía en tiempos de pandemia.
¿En su opinión, cómo ha impactado la pandemia por coronavirus en la especialidad de la Neurocirugía tanto en Chile como en el resto del Mundo?
DR: La pandemia ha afectado profundamente el ejercicio de la medicina y la Neurocirugía no ha sido una excepción. El aumento de hospitalizaciones respiratorias, el aumento de ocupación de las camas UCI -que es crítica para nuestra especialidad-, ha desplazado a nuestros pacientes electivos que no se han podido resolver. Por otro lado, algunas de nuestras cirugías se realizan a través de las cavidades paranasales, donde la carga viral es muy alta, generándose un altísimo riesgo en las intervenciones.
Hubo reportes iniciales de China muy preocupantes, en los que se reportó que en cirugías vía nasal, en pacientes portadores del virus, todo el personal del pabellón resultó contaminado e incluso algunos fallecieron. Esto ha producido cambios en los protocolos a nivel mundial a un ritmo muy acelerado, facilitado por los medios digitales, donde el intercambio de experiencias con los colegas de todo el mundo nos ha permitido adaptarnos rápidamente a este inesperado escenario.
BA: El Coronavirus ha afectado a todas las especialidades quirúrgicas a nivel mundial, ocasionando que los pacientes con patologías electivas deban postergar su resolución quirúrgica. La Comisión Nacional de Neurocirugía formada por todos los jefes de los Servicios de Neurocirugía del país, que depende de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, se está reuniendo frecuentemente, vía telemática, para conocer la realidad que afecta a los diferentes Servicios Neuroquirúrgicos.
Los Hospitales de la Región Metropolitana son los más afectados dada la gran ocupación de sus camas críticas, lo que impide programar una cirugía compleja electiva que requiera cuidados post-operatorios en dichas unidades. Sin embargo, las cirugías de urgencia se llevan a efecto a pesar de todas las dificultades, siendo necesario, en ocasiones, el traslado de los pacientes a otro centro de similar complejidad para resolver su patología.
De izquierda a derecha: Patricia Palma, Marcelo Vera, Marcela Olmedo, David Rojas, Tatiana Carrasco y Shirley Betancourt, del Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo.
¿Qué protocolos se han establecido en el(los) centro(s) de salud para darle continuidad a cirugías impostergables?
DR: Se está operando la cirugía de urgencia y aquellos casos como tumores de tamaño considerable, en que sabemos que una postergación de semanas o meses, puede afectar el desenlace del paciente. En este último caso, preparamos adecuadamente al paciente, verificamos que esté asintomático y se hospitaliza aislado. Se realiza un test de PCR para SARS-COVID 48 horas antes de la cirugía y una TAC de Torax. Si ambos son negativos, esto descarta con altísima probablilidad la presencia de la enfermedad y se procede a la cirugía.
En el caso de urgencia, se solicita el traslado con Covid tomado o se toma al ingreso a nuestro hospital. Si se puede esperar, se espera el resultado en aislamiento para asegurar el flujo a un área libre de infección que es nuestro servicio de intensivo durante el postoperatorio. Si no se puede esperar el resultado, se interviene con las precauciones como si fuera Covid, se maneja en aislamiento en el postoperatorio en nuestra recuperación, hasta que estén los resultados de los exámenes. Si resultan negativos, se traslada al servicio de críticos.
Sabemos que tenemos una responsabilidad grande, ya que a medida que los otros hospitales se vayan saturando de pacientes Covid, vamos a ser el único hospital que va a estar en condiciones de resolver la Neurocirugía de los pacientes No-Covid. Es una tremenda responsabilidad mantenernos libres de contagio para satisfacer las necesidades de los pacientes Neuroquirúrgicos.
BA: En la ciudad de Puerto Montt, Región de Los Lagos, nuestras autoridades han trabajado anticipadamente elaborando procedimientos para establecer criterios en la resolución de las patologías quirúrgicas tanto urgentes como electivas, dependiendo del momento de circulación viral en la comunidad.
Se elaboró una Guía Clínica basada en la experiencia internacional, que establece prioridades en la selección de pacientes con patología quirúrgica electiva, con criterios como: pacientes con patología oncológica, pacientes con garantías GES, pacientes COMGES. De esta forma, se distribuyen los pabellones disponibles a las diferentes especialidades.
Equipo médico neuroquirúrgico del Hospital de Puerto Montt
¿Cómo se han abordado las complejidades post-operatorias con el fin de no confundir síntomas?
DR: Debido a este protocolo de manejo, hemos tenido pocos problemas en el postoperatorio, siendo selectivos con los criterios de manejo de los pacientes. Afortunadamente, han sido pocos los pacientes que han requerido una cirugía emergente y en los que no hemos podido esperar el resultado del examen. La cirugía se ha realizado de todas maneras, y hemos tomado las precauciones correspondientes en el postoperatorio y traslado a UCI una vez descartada la presencia de la enfermedad. Hemos tenido un tremendo apoyo del laboratorio del Hospital Salvador que en pocas horas logra tener el resultado de los exámenes.
BA: En nuestro Hospital, los pacientes con COVID-19 están aislados, de tal forma que no hay contactos con los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Se dispone también, de pabellones y camas críticas diferenciadas.
¿Cómo se ha logrado la contención de operaciones que pueden esperar?
DR: Básicamente, hemos contactado a los pacientes e informado que operarlos en estas condiciones es de muy alto riesgo. Al inicio de la pandemia, accedimos a reportes de Wuhan, que describen cómo se operaron pacientes asintomáticos sin diagnóstico, donde en un grupo importante de cirugías de mediana complejidad, el 40% de los pacientes ingresó a UCI en el postoperatorio de forma no programada, con el resultado del fallecimiento del 20% de ellos. También existe la experiencia de un grupo en Brescia, Italia, que operó pacientes sintomáticos con COVID-19 de hematoma subdural crónico, patología bastante común y de bajo riesgo de complicaciones. La mortalidad en ese grupo fue de un 80%, comparado con el 3,7% de ese mismo centro en un grupo de pacientes en la era pre COVID-19.
Si bien son datos preliminares, todo hace pensar que operarse con la enfermedad, en forma sintomática o asintomática, aumenta mucho el riesgo de complicaciones y mortalidad. Probablemente contraer la enfermedad en el postoperatorio tampoco es muy favorable y hay que estar pendiente si ocurriera, para tomar las medidas correspondientes.
BA: En nuestros policlínicos de atención ambulatoria se entrega información atingente a la pandemia, recomendando la postergación de las cirugías electivas que lo permitan.
¿Qué caracteriza al trabajo de pabellón en este contexto?
DR: En este contexto, aquí se organizó precozmente un comité de crisis, con el objetivo se idear estrategias para salvaguardar a los pacientes y funcionarios. Además se activó el comité de ética con reuniones sistemáticas, para evaluar aquellas situaciones críticas que se pudieran presentar en el contexto de la pandemia. Junto a mi equipo, rápidamente instauramos un plan de contingencia e iniciamos un sistema de turnos semanales (ON-OFF) con el personal de pabellón. Esto, con el fin de evitar un cierre debido al contagio del personal.
Bajamos inicialmente nuestra producción de cuatro pabellones diarios a uno diario más el pabellón de Urgencia. Esto fue bastante acertado ya que a los pocos días una funcionaria dio postivo, y sus contactos debieron ir en cuarentena. Sin este sistema, habría sido mucho peor. Nos permitió seguir trabajando, e incluso cuando regresó el personal, mantuvimos dos pabellones durante algunas semanas. Debido al efecto de las licencias del personal, esto ha variado, pero hemos podido resolver los pacientes más prioritarios.
BA: Existen actualmente dos pabellones de urgencia con protocolos de enfrentamiento de pacientes con COVID-19. Además existe oferta de pabellón para intervenir pacientes con patologías electivas impostergables, como son los pacientes oncológicos.
¿Qué manifestaciones de la enfermedad son a su juicio relevantes para la Neurocirugía?
DR: Dentro de nuestro ámbito, lo más relevante es que de manera no infrecuente, han llegado pacientes completamente asintomáticos a operarse en forma electiva, y en el tamizaje preoperatorio, han dado positivo. Es decir, hay que ser extremadamente cuidadosos en el estudio preoperatorio de los pacientes.
BA: La enfermedad por Coronavirus puede comprometer diferentes órganos, inclyendo al sistema nervioso. Se han descrito cuadros clínicos que incluyen: cefalea, náuseas y vómitos, ataxia, anosmia, convulsiones, accidentes cerebrovasculares, compromiso de conciencia, mialgias, encefalitis y polineuropatías. La invasión directa del sistema nervioso por vía hematógena o linfática y la diseminación retrógrada desde los terminales nerviosos periféricos, son los mecanismos postulados para explicar las complicaciones neurológicas del COVID-19.
¿Qué recomendaciones podría dar luego haber atendido pacientes en esta pandemia?
DR: Nuestro hospital fue definido dentro de la red como No-Covid, para absorber la demanda neuroquirúrgica de Urgencia y de pacientes prioritarios de los Hospitales de Santiago y Regiones que se han visto saturados con los pacientes Covid. Nuestro contacto hasta el momento con la enfermedad ha sido mínimo. Lo preocupante va a ser la disponibilidad de camas UCI para aquellos pacientes que lleguen con emergencias vitales en el contexto de un sistema de camas críticas muy estresado. Por eso es conveniente ser muy selectivo en los pacientes que vamos a tratar, y tener estrictos protocolos de manejo.
También va a requerir de nuestra experiencia y liderazgo, y trabajar en forma muy estrecha con los otros centros para optimizar la comunicación y lograr el mejor tratamiento posible para los pacientes. También debemos preocuparnos, en un futuro no muy lejano, de estructurar un plan para reiniciar nuestra actividad y ser capaces de enfrentar la gran cantidad de pacientes que se han dejado de atender estos meses. Esto va a requerir de planificación, rigurosidad, y de un sacrificio personal y comunitario para trabajar más y mejor de lo que estábamos acostumbrados.
BA: Las recomendaciones para controlar la pandemia siguen siendo las mismas comunicadas por los diferentes expertos: aislamiento social, uso de elementos de protección personal tales como mascarillas, testeo masivo viral y aislamiento de los pacientes con COVID-19.
¿Hay algo más que quisiera compartir en esta entrevista con sus colegas de la sociedad y públicos afines?
DR: Sin duda. Esto es un cambio en las reglas del juego a las que habíamos estado acostumbrados. Va a producir una modificación profunda de cómo se ejerce la medicina a todo nivel y espero que logremos aprovechar esto para mejorar nuestra atención, por ejemplo, con canales hasta ahora inexplorados en forma masiva como es la Telemedicina. Lo mismo va a pasar con la educación médica, vemos la explosión de webinars de libre acceso en que los expositores pueden dar las mismas charlas, con muy buena participación y sin tener que ausentarse de sus hospitales por tiempo prolongado.
Lo que queda claro, a esta altura de la pandemia, es que cualquier paciente puede ser portador de la enfermedad y que debemos protegernos en forma adecuada, independiente del contexto y de dónde estemos atendiendo. Y que todas las decisiones que hemos tomado pueden cambiar mañana, ya que el conocimiento de la enfermedad y, por ende las conductas que tomamos, cambian día a día.
BA: Sí, por supuesto. Hay que tener en cuenta lo siguiente, la situación de pandemia es dinámica. Lo expuesto en esta entrevista podría cambiar si la circulación viral aumenta en Puerto Montt y en nuestro país.